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一基层药品放开大势所趋

2019-03-18 09:07:40

以“保基本强基层建机制”为工作重心的新医改已经走过了九个年头，尽管老百姓看病就医负担仍然很重，医务人员也没有受到明显的鼓舞，但随着改革的不断深入，很多政策在调整中越来越完善，越来越明朗，并越来越有利于乡镇卫生院的发展。

一、基层药品放开大势所趋

初步建立国家基本药物制度是新医改近期（年）五项重点任务之一，任务要求，从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物，保证群众用药的可及性、安全性和有效性。对于基本药物的概念，定义为能够满足基本每个人随便都可以成功立业吗？解答：过分乐观是一种愚行医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。

关于这一政策和基本药物概念，似乎强调的是“必需配备”、国民可公平获得，而我们几乎所有制定基药政策者都要求基层医疗机构“只能使用”基本药物，而且实行“唯低价是取”的招标、“垄断”配送等，以至于价格高了，廉价药断供了，老百姓买不到了。

2014年3月，医改先行者安徽制定出台了全省统一的基本用药目录，包含1118种药物，规定，中心卫生院使用的药品中90%以上必须是目录内药物，实际上打破了520种国家基本药物的限制。

此后各地也陆续解除了基层用药的限制，2017年有北京、广东、辽宁。4月8日，北京市阳光采购扩充基层医疗机构目录，原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，实现用药完全一致。6月30日，广东省卫计委下发《关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》，自2017年7月1日起，不再对各级医疗机构，使用国家基本药物的品规数量和金额比例作具体要求。8月1日，辽宁省发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》，要求全省各级医疗机构实行统一采购平台、统一采购目录。

2018年1月的最后一天，天津市医药采购中心发布《天津关于调整基层医疗机构药品上采购范围的通知》。通知各单位，从2月1日起，天津基层医疗机构药品上采购范围，与二、三级医院用药全面衔接。

总体看来，基层用药和大三甲打通，是必然趋势，无非是基于各个省份财力的差别，出现早晚的问题。

实际上各地放开基层用药限制并不是没有政策依据的自主探索，2015年9月，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号，以下简称《指导意见》）在“大力提高基层医疗卫生服务能力”方面，就明确提出“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。”

由此可见，乡镇卫生院用药放开一定会成为必然。而这一举动，必将为促进基层医疗机构换发新的活力。

二、转型慢性病医疗机构是必由之路

2009年新医改方案中，明确指出，乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作。

2015年9月推进分级诊疗《指导意见》对各级各类医疗机构诊疗服务功能定位中明确，基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

这一制度实际上就对于乡镇卫生院未来发展指明了方向，即转型康复治疗，不再以诊断疾病为主业，重点为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。作为基层医疗机构的乡镇卫生院，要尽早行动，直面我国人口快速老龄化和慢性非传染性疾病负担加重的挑战，适应医疗卫生服务将从以治疗为主转向以人民健康为主这一新命题。

三、医疗服务能力还必须强化

讲乡镇卫生院未来发展的一个方向是转型康复治疗，并不意味着乡镇卫生院就不再需要医疗服务能力，这一点在2011年7月卫生部、国家发改委、财政部、人社部、农业部联合印发的《乡镇卫生院管理办法（试行）》中早已明确，乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能。中心卫生院是辐射一定区域范围的医疗卫生服务中心，并承担对周边区域内一般卫生院的技术指导工作。

即使在指明乡镇卫生院转型康复治疗的《指导意见》里，也强调要“强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。”

因此，乡镇卫生院必须认清形势，明确自己的职责，把提高基本医疗卫生服务能力牢记在心，紧握在手。

四、强基层更需要出实招

强基层，是新医改的核心。2009年3月，中发6号文件公布了我国的新医改方案。方案指出，我国医药卫生事业发展水平与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求不适应的矛盾还比较突出。城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，医疗保障制度不健全，药品生产流通秩序不规范，医院管理体制和运行机制不完善，政府卫生投入不足，医药费用上涨过快，人民群众反映比较强烈。

而导致这一切的核心就是基层不强。因此，2010年5月21日，李克强总理在全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式讲话中，提出把保基本强基层建机制作为医改工作的重心。

他指出，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国医疗卫生服务体系的薄弱环节。基层医疗卫生服务能力不强、质量不高，在很大程度上导致小病也到大医院看，大医院人满为患，从而加重了看病难、看病贵。提高基层服务能力，是联结五项重点改革的重要纽带；做好基层医疗卫生工作，有利于促进各项改革早见成效。强基层，就是要把工作的重心下移，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。

强基层，硬件是基础，软件是关键。要在软件建设上下更大功夫，当务之急是解决人才短缺、技术薄弱这一突出问题。

2015年，国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见也指出，分级诊疗要以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病为突破口。

2017年8月19日，全国卫生与健康大会确立了我国新时期卫生与健康工作方针：以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。

然而，从实际情况看，强基层做的并不好。

不久前刚刚结束的全国两会，国务院机构改革方案通过，国家卫计委撤销，组建了国家卫生健康委员会，刚刚上任的国家卫生健康委员会马晓伟主任认为，实现分级诊疗关键是首诊，首诊在基层能不能铺开，关键是首诊医生能不能提供患者信得过的医疗服务，“老百姓去不去，关键看人，不是钱的事，更不是行政命令能解决的，难就难在这。”

顶层设计很清晰，掌门人认识这么透，我们有理由相信，未来“强基层”一定会有更多实招。

五、全科医生津贴有望落地

2011年7月1日，国务院下发了《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）。“意见”指出，基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向全科医生等承担临床一线任务的人员倾斜。对到艰苦边远地区政府办基层医疗卫生机构工作的全科医生，按国家规定发放艰苦边远地区津贴。对在人口稀少、艰苦边远地区独立执业的全科医生，地方政府要制定优惠政策或给予必要补助，中央财政和省级财政在安排转移支付时要予以适当倾斜。

2018年1月，国务院办公厅下发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），提出要改革完善全科医生薪酬制度。推进医疗服务价格改革，体现包括全科医生在内的医务人员技术劳务价值。

按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”要求，合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，使其工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。

鼓励基层医疗卫生机构聘用经住院医师规范化培训合格的全科医生，地方要根据实际，在核定绩效工资总量时给予其进一步倾斜。建立基层医疗卫生机构绩效工资水平正常增长机制。完善绩效工资分配，调动基层医疗卫生机构医务人员工作积极性，内部绩效工资分配可设立全科医生津贴。

时隔6年多，国务院发文再次提出“设立全科医生津贴”，已非同日而语，我们完全有理由相信，全科医生津贴极有可能很快落地。

六、全科医生队伍建设已经得到国家认可

尽管从2011年7月国务院《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）到2018年1月国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），一转眼6年多过去了，

很多关于全科医生制度建设的设想并没有变成现实，但从文件的内容看，已经越来越接地气了。

11年国发23号文件指出，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。要充分认识建立全科医生制度的重要性和必要性。

6年来，一次次实践证明，全科医生的重要性更深刻的印在了人们心里。多年来，大医院战时状态持续，人们看病难看病贵依旧；去年一场流感，大医院再次人满为患，使全社会越来越清晰的认识到，合格的足够的群众信任的全科医生对于医改成功多么重要。

因此，2018年1月国办发3号文件《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》印发。从文件的名称看，这份文件旨在建立健全适应行业特点的全科医生培养制度，全面提高全科医生职业吸引力。

提出，到2020年，适应行业特点的全科医生培养制度基本建立，适应全科医学人才发展的激励机制基本健全，全科医生职业吸引力显著提高，城乡分布趋于合理，服务能力显著增强，全科医生与城乡居民基本建立比却还是要说再见较稳定的服务关系，城乡每万名居民拥有2—3名合格的全科医生。到2030年，适应行业特点的全科医生培养制度更加健全，使用激励机制更加完善，城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，全科医生队伍基本满足健康中国建设需求。

而这些，对于聚集大量全科医生的乡镇卫生院来讲，无疑会有效缓解引不来人留不住人的尴尬局面。而有了人，相信乡镇卫生院一定会重新换发出勃勃生机。

当然，一切好的机遇好的政策，之所以能够发挥好的作用，都必须建立在好的落实上。但愿，乡镇卫生院，不再是被春天遗忘的角落！

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