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DRG首次打包进入医院收费患者付费

2019-03-18 09:24:31

6月2日，国家卫计委在深圳召开按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group，DRG）收付费改革试点启动会，宣布广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，一共三个城市的公立医院和3个省市级医院同步开展DRG试点。作为国务院钦点的2017年70项医改重点工作之一，DRG收付费改革第一次上升到国家战略层面。

DRG首次打包进入医院收费，患者付费

DRG发源于美国，是一种将住院病人分类和分组的方法。该方法基于病人的病历，参照相关医疗要素（出院主要诊断、合并症或并发症、手术处置等），按照ICD-10的诊断码和操作码，使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组，并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。

我国在上世纪80年代引入DRG，并陆续在北京、天津、上海等地的高校和研究机构开展研究工作。到2011年，北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院等大型综合医院开始用DRG进行医院工作评价，但始终未能推进到支付环节。

因此，本次试点的重头戏其实是“收付费改革”。卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室主任江芹介绍，本次试点工作中，将尝试把DRG做成一个由“医院端”到“病人端”的整体收付费方案，形成收付费闭环。

如果只有“医院收费实行DRG，而病人缴费仍然按项目付费”，卫生发展研究中心名誉主任张振忠表示，那这种预付制将无法形成长效机制，药品和耗材仍然是医院的利益中心，DRG将沦为管理者和被管理者之间低层次的博弈。因此，DRG在收付费两端闭环形成之后，才能迫使药品和耗材转变为医院的成本中心，DRG的经济杠杆作用，及其对医疗体制的整体改革调控作用才能真正发挥出来。本次试点也是这种长效机制的第一次登台试炼。

DRG在收付费层面推行，带来的冲击远大于医院评价层面，后端将牵涉到医保支付、医院收入、个人补偿比例和定价体系等一系列配套改革。

中国特色的C-DRG“1311”基本架构

确切的说，本次试点推行的是我国自主设计的C-DRG，即《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》。张振忠介绍，C-DRG的分组基本原理有三：疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度、医疗资源消耗程度。这是一套供全国应用的公益性支付、收费规范体系，简单归纳为“1311”体系。

第一个“1”，指代一套规范体系。《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》有三个分册，包括分组分册、权重分册、支付与管理分册。

C-DRG的分类方法有基本的四个步骤：第一步，是将目前所有可以诊断的疾病分为23个系统（包括中医在内），不允许任何一个疾病跨组存在；第二步，照治疗方法的不同，分成3大部分——在手术室的手术治疗、手术室外的手术治疗、内科药物治疗；第三步，按照疾病轻重归类，分成484个基本组；第四步，按照有效合并症，将每一个基本组进一步分成类，形成958个细分组。

“3”指代的是三个基础工具，即疾病分类与代码（ICD-10）、临床疾病诊断规范术语集、和医疗服务操作编码。

第一个工具，是疾病分类与代码（ICD）。2016年，我国发布了ICD-10的国标版，并于2017年2月开始正式实施。在技术上，C-DRG与ICD-10对接，但实际上，ICD-10并没有参与C-DRG的疾病分组。

张振忠解释，ICD系统是按照疾病性质的分类，其编码是一个类别码，而不是疾病码。比如说肺炎，所有的肺炎都会放在“肺炎”的框架里，但其实不同的人得肺炎，其治疗方式、严重程度和消耗的医疗资源都是不同的，如果按照ICD来分，就看不出这些差别。WHO明确指出，ICD 10可以用于疾病统计，但不能反映疾病的严重程度和资源消耗，不适合用于支付。

沙漠能化绿洲第二个工具，是临床疾病诊断规范术语集。其中一共有300多条术语，其中每一条术语都包括疾病的固定编码、规范的汉字标准名称、WHO公布的词汇库中的英文名称、不同地区、甚至不同医院对同一个疾病的别名。这套术语集源于临床医生，用于医生，是异病异码的体系，解决了因为疾病诊断名称不同造成纠纷的困境。

第三个工具，是全国医疗服务操作分类编码（CCHI）。这套8位数的编码几乎涵盖了所有的临床服务项目、基本人力的消耗情况和治疗的技术含量。通过排列组合，可以生成7亿个编码，有足够的容量让每一个操作和一个编码相对应。

CCHI中，有一个中国独有的创新——一些成熟的治疗方法也被纳入DRG，成为一种操作。张振忠举例，比如脑卒中病人，在其发病后的黄金30分钟内，如果按照临床路径正确使用相关药物，就能大幅度减少后遗症的发生。DRG把这种成熟的方法作为一种操作列入内科治疗方法，并赋予其很高的支付点数，通过这种经济杠杆鼓励医生按照规范治疗。类似被纳入CCHI的疗法还有现在最新的免疫治疗、靶向治疗等。

据悉，这套中国拥有自主知识产权的操作编码体系已被世卫组织借鉴。

另外一个“1”是一个成本平台，即全国医疗服务价格和成本监测与研究络。

2012年，财务司牵头在31个省市设立了全国医疗服务价格与成本监测与研究平台，这个络覆盖的机构和单位都要上报数据，参与价格成本研究。这也成为今后DRG分组和权重测算的标准库。这个平台同时也是DRG的运行平台，统一口径，统一评价等工作都将在这个平台上展开。

最后一个“1”是一个费率调整和收付费政策原则。

DRG支付是综合改革，医、患、保三方共赢

国家卫计委副主任王培安在会上表示，DRG作为一种创新的收付费机制，是推行三医联动的有力抓手，DRG收付费改革实质上是一次从机制到体制的综合改革。

DRG带来的是医保、医生和患者的三方共赢。张振忠称，2015年，我国的医生总共只有280万人，而医疗领域的经销商就有300万人，“DRG要革的是这些经销商的命。”

对医保而言，实行DRG为主的多元复合型的医疗支付方式，通过做好顶层设计和在实操层面的细节控制，可以做到费用增长幅度和支出可预期、可控制。

2015年的数据显示，我国患者的医疗费用自付比仍然高达49.1%。如果医保统筹资金的结余用于增加对患者的补偿比，患者自付费用将下降。

对医生来说，DRG及配套年薪制的推行，将达到“腾笼换鸟”的效果，挤压药品和耗材上的虚高费用，提高医生的服务技术和劳务收入，让医生的收入水平达到国际标准，即当地人均GDP的3.倍。在考核标准上，DRG不再关注医生的“创收能力”，而是医疗服务质量、安全、学科建设和技术水平。

从国际经验来看，预付制是医疗支付方式发展的必然趋势。张振忠称，未来医保收付费改革的发展方向，一定是会从当前的按项目付费为主，逐步过渡到按床日、人头、病种，最终过渡到住院病人按DRG的多元复合型的医疗支付方式。

但必须看到，DRG对中国来说仍然是一个非常新的事物。卫生发展研究中心支付制度与医学编码研究室副主任于丽华表示，临床数据，尤其是病案首页的规范化仍然是最大的技术瓶颈。

因此，江芹介绍，这次试点的目的之一，是要建立适合是看不透、舍不得、输不起、放不下地方实际情况的“1311”体系，在地方要达到统一的病案首页，统一上报最小数据集、知识库和信息接口，制定统一编码规则。从医院之间做起，逐步过渡到城市之间，再到全省形成统一标准。

这将是一个漫长的、持续改进和动态完善的过程。张振忠打了个比喻，“就像当今的百度地图”，因为有上亿用户不断积累，持续提供反馈，它才能做到“今天门前的路封了，明天地图就告诉你要转弯”。于丽华表示，到2018年，率先试点的这37家医院有望得到初步评价，计划在2019年将DRG推动到50个城市，并在2020年增加到100个。

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